e-NCR Johor
Pendaftaran Pengguna Awam
 
Maklumat perlu diisi lengkap dan sahih. Medan yang bertanda (*) perlu diisikan. Maklumat yang tidak lengkap atau palsu tidak akan diproses :
(Sila lengkapkan borang di bawah dan klik Daftar)
 
Status Saudara Baru: (Sila pilih jika anda baru memeluk Islam & tinggalkan jika tidak berkaitan)
Tarikh Peluk Islam:
 (Wajib diisi bagi saudara baru)
Nama: *
Kewarganegaraan: *    
Taraf Kerakyatan: *
  
**Sila isi salah satu no pengenalan dibawah.
No Kad Pengenalan (Baru): **
(Cth:871009235265)
No Kad Pengenalan (Lama): **
(Cth:2625229; Jika tiada KP Baru)
No Kad Pengenalan (Tentera/Polis): **
(Jika Tentera/Polis)
No Kad Pengenalan (PR/PS): **
 /  (Jika Penduduk Tetap/Penduduk Sementara Malaysia sahaja)
No & Jenis Pengenalan Lain: ** (Jika tiada pengenalan hakiki)
Lain-lain Jenis Pengenalan: ** (Nyatakan jika tiada di dalam senarai)
Tempoh Mastautin di Johor: *
Tempat Lahir:    
Tarikh Lahir:
Taraf Perkahwinan: *
Jantina :*  
Bangsa: *    
Lain-lain Bangsa:

Alamat Semasa: * (No Rumah/Blok/Tingkat/Bangunan)
(No/Nama Jalan) 
(Taman/Kampung/Bandar) 
Poskod: (Cth:81300)
Negara/Negeri/Daerah: *
  
   
(Sila isi jika tinggal di Luar Negara)
Negara/Country:
(Cth: United States)
Negeri/State:
(Cth: Alabama)
Bandar/City:
(Cth: Montgomery)
Telefon Rumah:
-  / -  / - (Cth:07 - 7553246)
Telefon Bimbit:
-  / -  / - (Cth:012 - 7689544)
Emel: (Cth:Abdullah@yahoo.com)

(Sila masukkan maklumat pendidikan formal/agama yang tertinggi sahaja)
Tahap Pendidikan Akademik: *
Tahap Pendidikan Agama: *

Status Pekerjaan:
(Sila pilih jika anda bekerja & tinggalkan jika tidak bekerja)
Kategori Pekerjaan: *
Jawatan: *
Majikan/Syarikat: *
Alamat Majikan: *
(No Rumah/Blok/Tingkat/Bangunan)
(No/Nama Jalan)
(Taman/Kampung/Bandar)
Poskod:
(Cth: 81300)
Negara/Negeri/Daerah: *
   
    
(Sila isi jika bekerja di Luar Negara)
Negara/Country:
(Cth: United States)
Negeri/State:
(Cth: Alabama)
Bandar/City:
(Cth: Montgomery)
Tel Majikan:
-  / -  / - (Cth:07 - 7553246)
Faks Majikan:
- (Cth:07 - 7553246)
Emel Majikan:
(Cth: Abdullah@yahoo.com)
Skala Pendapatan: *

ID Pengguna: *
Kata Laluan: *
Sah Kata Laluan: *
Masukkan kod imej yang dipaparkan:


           

 
Hakcipta Terpelihara Kerajaan Negeri Johor Darul Takzim